Publications :

• Le CREX en radiothérapie : un outils indispensable au management de la sécurité. Une évaluation après deux ans d’activité au centre Oscar-Lambret
• Sécurité en radiothérapie : la mise en oeuvre du CREX dans le cadre des chantiers MeaH
• “Système de management de la sécurité” en Oncologie-Radiothérapie : du transport aérien vers le monde médical
• DEBOUCK, F., BERECHET, L. Le transfert de compétence en matière de gestion du risque, de l’aérien vers le monde médical. Conférence Hôpital Européen Georges Pompidou. 2005; Paris,  13 janvier 2005
• BERECHET, L., PETIT, H., DEBOUCK, F., GOURDON, F., PERRIN, E. Méthodologie et outils avancés SISPIA pour le développement de cartographies corrélatives des risques: de l’aéronautique vers d’autres secteurs d’activité. 15ème congrès de maîtrise des risques et de sureté de fonctionnement. 2006; Lille
• WOYNAR, S., DEBOUCK, F., CELLIER, P., BOURHIS, J., CAUTERMAN, M., LARTIGAU, E. Vers une « politique sécurité » en oncologie-radiothérapie. La mise en œuvre du retour d’expérience. Cancer Radiother. 2007; 11: 320-8
• LARTIGAU, E., VITOUX, A. et DEBOUCK, F. Crex et analyse Orion en radiothérapie : vers une mutualisation des actions correctives. Cancer Radiother. 2009; 13: 458-60
• DEBOUCK, F., PETIT, H.B., LARTIGAU, E. De la mutualisation des comités de retour d’expérience (Crex) à l’audit des pratiques cliniques. Cancer Radiother. 2010; 14: 571-5
• DEBOUCK, F., BOURHIS, J., NOEL, G., PETIT, H., RAVINET, L., TABUR, D. ORION: simple and effective method for systemic analysis of event occurring in hospital practice. Radiotherapy and Oncology. 2011; 99 (Suppl. 1) : S209
• DEBOUCK F., RIEGER É., PETIT H., NOËL G., RAVINET L. Méthode Orion® : analyse systémique simple et efficace des événements cliniques et des précurseurs survenant en pratique médicale hospitalière. Cancer Radiother. 2012; 16: 201–208
• DEBOUCK. Analyse de risqué et comités de retour d’expériences. Le pharmacien hospitalier et Clinicien2013 ;48 :61-64 ; 2013, Elsevier Masson

Interventions et Conférences

Interventions / Conférences 2016

• 19 janvier 2016 Centre International de Chirurgie Endoscopique (CICE) – Diplôme Universitaire d’Endoscopie Opératoire : Prise en charge et prévention – Retour d’expérience en Chirurgie sur la prise en compte des Facteurs Humains.
• 16 février 2016 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 15 mars 2016 Arkema Grenoble « L’homme acteur de fiabilité mais faillible » en support à la mise mise en place de la démarche d’observation croisée des tâches
• 23 – 24 mars 2016 Clermont Ferrand : 5ème Colloque de Simulation en Santé. Formations et responsabilité en simulation. Evaluation des facteurs cognitifs par la simulation. Quels nouveaux domaines pour la simulation.
• 25 mars 2016 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Diplôme Universitaire Diaconesses Paris : Valorisation de la recherche et de l’innovation biomédicale. La gestion du risque en aéronautique est-elle applicable en médecine.
• 07 avril 2016 Conférence Cercle 812 Lyon : « Comment les facteurs humains impactent-ils les incidents/crise dans une entreprise ? il y a-t-il quelques remèdes ? »
• 13 avril 2016 Conférence Budapest Symposium Franco-Hongrois de Radiologie : Histoire de la démarche dans l’aviation, la présentation des facteurs humains. Approche cognitive de l’erreur. Déclinaison du concept aux activités médicales.
• 04-05 juin 2016 Conférence Séminaire des jeunes Cardiologues Annecy : Management des risques en équipe basé sur l’expérience aéronautique.
• 23 juin 2016 Conférence Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Normandie : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques en Facteurs Humains : autocontrôle.
• 11 septembre 2016 Conférence Castel-Mauboussin Toulon : Gestion des risques aéro-médicaux : communication pilotes/personnel d’intervention. Simulation : briefing- débriefing.
• 14 septembre 2016 Centre Hospitalier de Bourg en Bresse Conférence Président de CME, Directeurs et cadres : les facteurs humains et la compréhension du mécanisme de l’erreur en bloc opératoire.
• 22 septembre 2016 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 06 octobre 2016 Hôpital Henri Mondor : La gestion du risque en aéronautique est-elle applicable en médecine ? Le regard systémique lors d’événements indésirables. L’homme acteur de fiabilité mais faillible.
• 22 nov 2016 EDF Marseille : Diffusion de la culture de la gestion des risques à destination des chefs de projets EDF du Grand Carénage et des équipes projets associées.

Interventions / Conférences 2015

• 22 janvier 2015 Université de Liège – Enseignement Post Universitaire en Urologie : Conférence sur le thème “L’homme créateur de fiabilité mais aussi acteur faillible. Retour d’expérience du transport aérien”
• 2 février 2015 SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Paris-Montparnasse : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques en Facteurs Humains : autocontrôle.
• 11 mars 2015 Groupe Arkema : Conférence aux directeurs d’usines, Centre de R&D, Ressources Humaines. L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Sensibilisation aux facteurs humains dans le retour d’expérience.
• 20 mars 2015 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie – DU Diaconesses Paris : Valorisation de la recherche et de l’innovation biomédicale : La gestion du risque en aéronautique est-elle applicable en médecine ?
• 20 mars Chalon sur Saône Diplôme Universitaire Qualité – Gestion des Risques codirigé par l’IUT de Chalon sur Saône. La Gestion des Risques et le retour d’expérience : CREX – RMM – ORION.
• 31 mars 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 14 avril 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 19 mai 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 22 mai 2015 Rencontres Aviation Civile Aviation Militaire (RACAM) Paris : De la Sécurité des vols à la Sécurité Globale. L’homme maillon fort et maillon faible, acteur de maîtrise.
• 27 mai 2015 Groupe Arkema Pierre Bénite : Conférence aux directeurs et entreprises extérieures « Les Facteurs Humains : l’homme acteur de fiabilité mais faillible »
• 28 mai 2015 SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Lorraine – Nancy : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques de Sécurité et Facteurs Humains : autocontrôle.
• 4 juin 2015 CHU de Lyon Conférence sur les facteurs de changements de comportements : Le travail en équipe pour la Sécurité des patients « Team Building ». La synergie d’équipe et la communication au sein des équipes.
• 9 juin SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Bretagne – Mur de Bretagne : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques de Sécurité et Facteurs Humains : autocontrôle.
• 17 juin 2015 SNCF Direction de l’Infrastructure SE : Gestion des risques – Facteurs Humains dans le retour d’expérience – « L’homme acteur de fiabilité mais faillible ». méthodes d’analyse de risques.
• 18 juin 2015 EDF – Mulhouse Ottmarsheim : Conférence sur les Facteurs Humains dans la Maitrise des Risques Opérationnels : « L’homme acteur de fiabilité mais faillible »
• 18 juin 2015 EDF Ottmarsheim : Groupe de Maintenance Hydraulique Est et Unité de Production Hydraulique Est – Thème : « L’homme acteur de fiabilité mais faillible »
  Sensibilisation aux Facteurs Humains en Unité de Production.
• 23 juin 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 23 juin 2015 OMEDIT Centre – Comité Interassociatif Sur la Santé – Blois : Conférence sur la Sécurité des soins dans le domaine de la Santé : Le retour d’expérience, pourquoi, comment.
• 24 juin 2015 SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Aquitaine Poitou Charentes : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques de Sécurité et Facteurs Humains : autocontrôle.
• 26 juin L’Entreprise Médicale – Laboratoire Biogen : Plan de gestion des Risques – Anticipation des Risques : La prévention dans la Gestion des Risques
• 24 septembre 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 8 octobre 2015 AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 15 octobre AstraZeneca : Parallèle entre les méthodes et bonnes pratiques en vigueur dans l’aéronautique et les différents dispositifs de sécurité progressivement mis en œuvre dans la pratique médicale.
• 17 octobre 2015 Congrés de la Société Française de Radiologie JFR Paris : Gestion des Risques en Imagerie « Retour d’Expérience sur les Comités de Retour d’Expérience » dans le cadre d’un EPU
• 4-5 novembre 2015 Groupe ERAMET Séminaire HSE : Conférence Sécurité et Gestion des Risques. Le Facteur Humain dans la gestion des Risques : « L’homme acteur de fiabilité mais faillible »
• 05 novembre 2015 Dinard : Congrès de l’Association Nationale des sages-femmes cadres. Thèmes : Actualité de la profession, de la périnatalité, du monde hospitalier, du management (qualité, hygiène) et de la pédagogie : La performance collective, un objectif pour les organisations de Santé
• 19 novembre 2015 Groupe Arkema Mont : Conférence aux directeurs d’usines, Centre de R&D, Ressources Humaines. L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Sensibilisation aux facteurs humains dans le retour d’expérience.
• 24 novembre 2015 SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Limousin – Séminaire Gestion des Risques Limoges : Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques en Facteurs Humains : autocontrôle.
• 26 novembre 2015 SNCF Direction de la Circulation Ferroviaire EIC Alsace – Strasbourg : Gestion des Risques – Conférence sur L’homme acteur de fiabilité mais faillible. Les bonnes pratiques en Facteurs Humains : autocontrôle.

Interventions / Conférences 2014

• 11 février 2014 – Conférence à l’Institut de Formation aux Soins Infirmiers IFSI des Diaconesses : la gestion des risques, de l’aérien vers le médical.
• 13 février 2014 – Conférence ARS Haute Normandie : Introduction aux Facteurs Humains et bilan des CREX en Haute Normandie.
• 28 mars 2014 – Conférence au cours du Diplôme Universitaire des Diaconesses : La gestion des risques, la sécurité dans le monde médical : de l’aérien vers le médical.
• 04 avril 2014 – Conférence World of Health IT HIMSS Europe : Les Facteurs Humains (CRM) dans les établissements de santé à partir de l’expérience aéronautique. Quel rôle jouent les supports informatisés dans la spour la sécurité les techniques de l’informatique.
• 11 juin 2014 – Conférence à Liège dans le cadre de l’enseignement post universitaire de l’Université de Liège en ORL : L’homme créateur de fiabilité mais aussi acteur faillible. Retour d’expérience du transport aérien.
• 23 juin 2014 – Conférence à l’International Radiation Protection Association IRPA Genève : What can we learn from other high safety industries, improving the safety of care in hospital settings..
• 11 septembre 2014 – Conférence aux journées des Responsables du Système de management de la Qualité et de la Prise en Charge Médicamenteuse : journée régionale des Crex. Exposé par AFM42 de l’intérêt du travail en équipe.
• 26 septembre 2014 – Compagnie des commissaires aux comptes ANEXIS : Gestion des risques – De l’aéronautique au Commissariat aux comptes : les enseignements de l’aérien, la prévention, rendre visible les précurseurs, analyse des causes et périmètre d’étude.
• 07 novembre 2014 – Conférence au Centre Hospitalier de La Rochelle : sensibilisation au CREX – apprentissage par l’erreur, expériences d’autres domaines d’activité.

Interventions / Conférences 2013

• 08 octobre 2013 – Conférence au cours du séminaire d’accueil des PH et MCU – PH nouvellement nommés en Ile de France : La sécurité des soins, quelle culture pour l’hôpital ?
• 09 octobre 2013  – Chinon : Conférences pour la Fédération des Hôpitaux Privés : Sécurité des organisations de soins, démarches de retour d’expérience, principes et méthodes.
• 21 octobre 2013 – JFR Radiologie : Journée Francophones de Radiologie – Management des risques de l’aéronautique à l’imagerie médicale.
• 07 novembre 2013 – FHP Tours : la pédagogie de l’erreur, comment exploiter et développer le retour d’expériences en milieu hospitalier.
• 14 novembre 2013 – Paris IFACI : Institut Français de l’Audit et du Contrôle Interne (The Institute of Internal Auditors) – L’homme acteur de fiabilité mais faillible – Importance du Facteur Humain.
• 27 novembre 2013 – La Rochelle : Le Comité Retour d’Expérience CREX-RMM – Analyse Systémique ORION – Pourquoi ? Comment ? Apprentissage par l’erreur,
  expériences d’autres domaines d’activité.
• 27 novembre 2013 – Blois Journée établissement : La Sécurité des soins – Quelle culture pour les établissements hospitaliers ? Apprentissage par l’erreur, expériences d’autres domaines d’activité.
• 28 novembre 2013 – Grenoble CHU : Le travail en équipe – La synergie au cœur des facteurs humains – La conscience collective de la situation.
• 29 novembre 2013 – ARS Lorraine : Journée sécurité des patients – Notions de sécurité – apprentissage par l’erreur – coût de la non-qualité.
• 19 décembre 2013 – Paris APHP – La Salpêtrière : l’esprit RMM peut-il servir les instances juridiques ? – La Revue RMM présente-t-elle un risque médico-légal ?

Interventions / Conférences 2012

• 10 janvier 2012 – Paris Ecole Centrale – Gestion de crise
• 20 janvier 2012 – Nice Entreprise Médicale
• 30 janvier 2012 – Angers – Aquares49
• 08 février 2012 – Lyon  IFSI
• 13 février 2012 – Aix en Provence – IFURTA
• 15 mars 2012 – EHESP – Rennes
• 15 mars 2012 – Sanofi Poitiers
• 16 mars 2012 – Paris Diaconnesses
• 28 mars 2012 – Clermont Ferrand congrès endoscopie
• 07 octobre 2012 – ISSW : International Snow Science Workshop – colloque international de référence dans le monde de la neige et des avalanches à Grenoble – Formation des pratiquants aux pratiques de gestion de groupe visant la sécurité en avalanche.

 Interventions / Conférences 2011

• 15 février 2011 – Besançon – rencontre REQUA
• 04  mars 2011 – Paris – CNAM EGS 215
• 17 mars 2011 – Nantes – Congrès  AFPPE
• 21 mars 2011 – Aix en Provence – IFURTA
• 25 mars 2011 – Paris Diaconnesses DU
• 05 avril 2011 – Paris Ecole Centrale – Master Gestion des risques 05 mai Notwill (Luzern-Suisse)
• 21 avril 2011 – Paris Saint Anne IFCS
• 11 mai 2011 – Paris Académie Nationale de Chirurgie
• 11 mai 2011 – Londres ESTRO
• 20 mai 2011 – Dijon Pharmacovigilance
• 26 mai 2011 – Paris Necker CLUD
• 31 mai 2011 – Saint Auban  AFPSV
• 06 juin 2011 – Paris Ecole Centrale – Master Gestion des risques
• 05 septembre 2011 – Hyderabad FIP
• 07 septembre 2011 – Paris EFEC
• 16 septembre 2011 – Nancy Congrès SFCO
• 17 septembre 2011 – Avignon – Université d’été ANAP
• 04 octobre 2011 – Orléans Clinique de la Présentation SANOFI
• 19 octobre 2011 – Issy les Moulineaux-Décision Santé
• 04 novembre 2011 – Lausanne
• 22 novembre 2011 – Villefranche sur Saône
• 24 novembre 2011 – Paris EDF
• 02 décembre 2011 – CFAR – Saint Louis
• 06 décembre 2011 – IFMEM  Saint Germain
• 13 décembre 2011 – ASN Midi Provence
• 16 décembre 2011 – CNAM